ACEPTO

INSTRUCCIONES

Por favor ingresa y/o selecciona tu respuesta en cada campo.

Para poder participar en el experimento Imagografías de diversidad: el entremedio de la cultura, es necesario que acompletes el siguiente cuestionario. Recuerda que la información que proporciones es confidencial y solo se utilizara para dicho experimento. Esperamos contar con tu participación en todo el proceso.

Sexo / Identidad sexual *

Fecha de nacimiento *

Usted es: *

Zurdo

Diestro

Ambidiestro

Lugar de Nacimiento *

Ciudad o Estado o Población

Lugar de Residencia *

Tiene más de 5 años residiendo en esa ciudad *

Si

No

Grado de Estudios *

Profesión *

Ocupación *

¿Tiene alguna formación artística? *

Si

No

¿Con qué formación artística ha contado?

Artes Visuales

Artes Escénicas

Artes Musicales

Artes Literarias

Otro

¿Cómo fue su formación artística? *

Profesional

Clases y/o Talleres

Autodidacta

Otro

¿Ha tenido algún acercamiento al arte del siglo XX? *

No

Si

¿De que tipo?

Historia del Arte

Clases y/o Talleres

Autodidacta

Otro

¿Ha visitado museos y/o galerías en el último año? *

No

Si

¿Cuales?

Museos de Ciencia / Tecnología

Museos de Arte

Museos de Antropología e Historia (Museos de sitio)

Otro

¿Hace cuánto fue su visita? *

1 - 3 meses

3 - 6 meses

6 - 9 meses

9 - 12 meses

¿Ha visitado exposiciones de arte del siglo XX en el lapso de un año? *

No

Si

¿Cuáles? *

¿Hace cuánto fue su visita? *

1 - 3 meses

3 - 6 meses

6 - 9 meses

9 - 12 meses

¿Tienes alguna deficiencia visual? *

No

Si

¿Cual? *

Miopía

Hipermetropía

Astigmatismo

Presbicia o Vista Cansada

Glaucoma

Cataratas

Estrabismo

Daltonismo

Otra

¿Cuál?

¿Su deficiencia visual ha sido corregida quirúrgicamente? *

No

Si

¿Usa lentes? *

No

Si

¿Trae consigo sus lentes? *

No

Si

¿Tiene diabetes? *

No

Si

¿Ha tenido algún padecimiento psiquiátrico? *

No

Si

¿Cual?

Enfermedades del sueño

Transtornos del estado de ánimo

Transtornos de ansiedad

Transtornos psicóticos

Transtornos cognoscitivos

Epilepsia

Esquizofrenia

Otro

¿Cuál?

¿Recibe o recibió tratamiento? *

No

Si

¿Qué tratamiento recibio?

¿Cuál de las siguientes sustancias a consumido hoy? *

Productos con cafeína: café, té y/o refresco

Cigarro y/o tabaco

Dulces y/o chocolate

Alcohol

Ninguna

¿Está consumiendo algún medicamento o fármaco? *

No

Si

¿Cuál?

¿Ha consumido algún tipo de droga? *

No

Si

¿Hace cuánto la consumió?

1 - 3 meses

3 - 6 meses

6 - 9 meses

9 - 12 meses

¿Cuál?

¿Ha dormido bien en la última semana? *

No

Si

¿Qué tan cansado(a) se siente en este momento?

Nada

Ligeramente

Un poco

Cansado (a)

Muy cansado (a)

Al dar click, acepto participar en el experimento

Tus datos serán protegidos y se utilizarán exclusivamente para la realización del experimento. Imagografías de diversidad: el entre-medio de la cultura.

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